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補充醫保
一、平保補充醫保理賠注意事項
廈門外服“團體補充醫療保險”投保以來,參保人數不斷上升。由于部份參保人員對補充醫療保險的一些理賠條款不很熟悉,在索賠、理賠的過程中,出現了一些曲折,為幫助參保人員加深對補充醫療保險相關條款的理解,特列出以下理賠注意事項,供大家參考。
1、要熟悉補充醫療保險條款的“14條免賠責任”和“10條免賠范圍”,以防“賠空”。需要特別提醒的是“流產、分娩”不屬人身意外賠償范圍;2、補充醫療保險是在社會統籌醫療保險的基礎上的改善和補充,參保人員在就醫過程中所發生的醫療費用,不管是“統籌”的,還是“自付”的,都要使用醫療IC卡,只有通過“醫保帳戶”結算后,保險公司才給予理賠,否則,保險公司不予承擔;
3、由于補充醫療保險投保年度與統籌醫療保險年度不一致,參保人員在離職時,可以選擇停止或續保補充醫療保險,這在辦理離職手續之前就要書面通知廈門外服;
4、如果到縣區級以下醫療單位就診(如診所、社區醫院),保險公司是不予理賠的。
5、因治療需要到“非醫保指定醫療單位”就醫的,一定要事先取得原醫療單位和保險公司的書面同意之后方可轉院治療;
6、申請理賠時,需要提供的材料為:
(1)、必須由“參保人”自己填寫《理賠申請書》,并由“投保人”廈門外服蓋公章;
(2)、如要委托他人辦理,“授權委托書”第一空格必須由“參保人”自己填寫“委托人”姓名,并加蓋單位公章和代理人簽名;
(3)、提供“參保人”和“代理人”的“身份證“復印件;
(4)、如果意外事故請提供意外事故證明書;
(5)、“參保人”和“代理人”的聯系電話及“參保人”銀行卡帳戶等,銀行卡須注明開戶分行;
(6)、如果家屬理賠,必須由家屬本人填寫理賠申請書,提供家屬本人的銀行卡帳戶;
(7)、如果子女理賠,可由家長填寫理賠申請書,并須提供親自關系證明的復印件;
(8)、須提供項目明細齊全的發票原件,若發票項目清單打印不全,須提供對應發票的費用項目清單,若無清單按80%賠付。
(9)、須提供發票對應當日門診病歷的復印件,一律不收病歷原件。由于病歷是客戶就醫必要證明,若無病歷復印件無法賠付。
如產前檢查醫生有時候不會寫病歷,但因為都有建卡,所以醫院都會有記錄,建議可以上醫院網站搜索電子版病歷,下載打印。
(10)、產檢費用和生育費用合并同批送賠,申請理賠生育費用時,請參保人先到社保辦理生育津貼領取,然后提供社保中心的《廈門市生育保險待遇申領收件單》、《廈門市生育保險待遇支付核對單》,并提供《準生證》復印件。
(11)、平保理賠期限為兩年,超過兩年會被拒賠??梢栽趦赡曛畠壤鄯e一定數量,裝訂成一份理賠資料來辦理即可,不必分月裝訂。
(12)、是意外事故造成的醫療,需提供意外事故證明加蓋公章。涉及第三方的需公安部門的意外事故證明;
(13)、《理賠申請書》和《原始單證粘貼單》可到廈門對外服務網的下載中心下載。平保商業補充醫療保險服務手冊 點擊下載
二、泰康補充醫保理賠注意事項
1、 補充醫療保險是在社會統籌醫療保險的基礎上的改善和補充,參保人員在就醫過程中所發生的醫療費用,不管是“統籌”的,還是“自付”的,都要使用醫療IC卡,只有通過“醫保帳戶”結算后,保險公司才給予理賠,否則,保險公司不予承擔;
2、由于補充醫療保險投保年度與統籌醫療保險年度不一致,參保人員在離職時,可以選擇停止或續保補充醫療保險,這在辦理離職手續之前就要書面通知廈門外服;
3、如果到縣區級以下醫療單位就診(如診所、社區醫院),保險公司是不予理賠的。
4、因治療需要到“非醫保指定醫療單位”就醫的,一定要事先取得原醫療單位和保險公司的書面同意之后方可轉院治療;
5. 在檢查治療及事故處理過程中,請您及時收集和妥善保存好保險合同中約定的理賠申請所需證明文件和資料;當治療結束或事故處理完畢后,請您填寫好理賠申請書并簽名,與理賠申請所需數據一并提交。
6. 理賠過程中,如有疑問,請撥打泰康咨詢電話5891953,我們將為您提供詳細解答。
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